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FORM DI ISCRIZIONE AL CORSO 23/05/23
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FORM DI ISCRIZIONE AL CORSO 23/05/23
XI CONFERENZA NAZIONALE SUI DISPOSITIVI MEDICI
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23/05/23 - XI CONFERENZA NAZIONALE SUI DISPOSITIVI MEDICI
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Codice Fiscale
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Professione
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Libero Professionista
Convenzionato
Dipendente
Privo di occupazione
Ente-Asl di appartenenza
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N. Iscrizione Ordine/Collegio/Ass.prof.le
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Telefono
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Cellulare
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Bolivia (Stato plurinazionale della)
Bosnia-Erzegovina
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Burundi
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Chad
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Cipro
Colombia
Comore
Congo
Congo (Repubblica Democratica del)
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Germania
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Guam
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Guinea
Guinea Equatoriale
Guinea-Bissau
Guyana
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Iran (Repubblica Islamica dell')
Iraq
Irlanda (Repubblica dell')
Islanda
Isola di Bouvet
Isola di Man
Isola di Natale
Isola di Saint Barthélemy
Isole Aland
Isole Cayman
Isole Cocos (Keeling)
Isole Cook
Isole Falkland (Malvinas)
Isole Faroe
Isole Heard e McDonald
Isole Marianne Settentrionali
Isole Marshall
Isole Norfolk
Isole Saint Pierre e Miquelon
Isole Salomone
Isole Svalbard e Jan Mayen
Isole Turks e Caicos
Isole Vergini (americane)
Isole Vergini (britanniche)
Isole minori esterne degli Stati Uniti d'America
Israele
Italia
Kazakistan
Kenya
Kirghizistan
Kiribati
Korea (Repubblica Democratica del Popolo della)
Korea (Repubblica della)
Kuwait
Lesotho
Lettonia
Libano
Liberia
Libia
Liechtenstein
Lituania
Lussemburgo
Macao
Macedonia del nord (Repubblica di)
Madagascar
Maglia
Malawi
Maldive
Malesia
Mali
Malta
Marocco
Martinica
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Messico
Micronesia (Confederazione di stati della)
Moldova (Repubblica della)
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Mozambico
Namibia
Nauru
Nepal
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norvegia
Nuova Caledonia
Nuova Zelanda
Oman
Paesi Bassi
Pakistan
Palau
Palestina (Stato della)
Panama
Papua Nuova Guinea
Paraguay
Perù
Pitcairn
Polonia
Polynesia Francese
Porto Rico
Portogallo
Qatar
Regno Unito della Gran Bretagna e dell'Irlanda del Nord
Repubblica Araba della Siria
Repubblica Ceca
Repubblica Centrafricana
Repubblica Democratica Popolare del Laos
Repubblica Dominicana
Riunione (Isola della)
Romania
Ruanda
Sahara Occidentale
Saint Kitts e Nevis
Saint Vincent e Grenadine
Saint-Martin (parte Francese)
Samoa
Samoa americane
San Marino
Sant'Elena, Ascensione e Tristan da Cunha
Santa Lucia
Sao Tome e Príncipe
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten (parte dei Paesi Bassi)
Slovacchia
Slovenia
Somalia
Spagna
Sri Lanka
Stati Uniti d'America
Stato della Città del Vaticano
Sudafrica
Sudan
Sudan del Sud
Suriname
Svezia
Svizzera
Swaziland
Tagikistan
Taiwan, Province of China
Tanzania (Repubblica Unita della)
Territori Meridionali Francesi
Territorio Britannico nell'Oceano Indiano
Thailandia
Timor Est
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad e Tobago
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Tuvalu
Ucraina
Uganda
Ungheria
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Venezuela (Repubblica Bolliviana del)
Viet Nam
Wallis e Futuna
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Nazione
Il sottoscritto, sotto la propria responsabilità, dichiara che la propria disciplina è:
*
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Affine
Corrispondente
Equipollente/Equivalente
Ho richiesto ed ottenuto dall'ente di appartenenza autorizzazione alla partecipazione alla attività formativa in oggetto
*
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Si
No
Al trattamento per la registrazione dei dati (necessario per Agenas)
*
Acconsento
Non Acconsento
Trattamento per finalità di proposte e comunicazioni commerciali da parte di EPCONGRESSI
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Acconsento
Non Acconsento
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